. . . (Miejscowość). . . . dnia . . . (Data) . . . 

Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział IV Pracy

Powód: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Pozwany: . . . (Imię, nazwisko, nazwa (firma)) i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 

Pozew
o wydanie świadectwa pracy

wnoszę o:
I. Wydanie powodowi . . .(Imię i nazwisko powoda) . . . przez byłego pracodawcę, pozwanego. . .(Imię i nazwisko, nazwa (firma) pozwanego) . . . świadectwo pracy. 
II. Zasądzenia od pozwanego tytułem odszkodowania za szkodę wyrządzoną powodowi wskutek odmowy wydania świadectwa pracy kwoty. . .(Określić kwoty odszkodowania) . . . złotych 
III.Zasądzenie kosztów postępowanie wg norm przypisanych.

Uzasadnienie

 . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 . . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis powoda)

Załączniki:
- Umowa o pracę
- Pismo wypowiedzenia
- Odpisy pozwu i załączników

Do pozwu należy dołączyc ponadto tyle kopii załączników ile jest uczestników postępowania.