. . . (Miejscowość). . .  dnia . . . (Data) . . . 

Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział I Cywilny

Powód: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Pozwany: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Wartość przedmiotu sporu . . . (Określenie wartości przedmiotu roszczenia powoda) . . .  złotych


Pozew
o zapłatę

Wnoszę o:

I. Zasądzenie od pozwanego . . .(Imię, nazwisko pozwanego) . . . na rzecz powoda . . .(Imię, nazwisko powoda) . . . kwotę . . .(Sporna kwota) . . .  
II. Wydanie wyroku zaocznego w razie niestawiennictwa pozwanego na rozprawie;

Ponadto wnoszę o:
III. Zasądzenie od pozwanych kosztów procesu według norm prawem przewidzianych;
IV. Przeprowadzenie dowodów ze:
świadków:

1.  . . . . . . . . . . . . . . 
2.  . . . . . . . . . . . . . . 
3.  . . . . . . . . . . . . . . 
4.  . . . . . . . . . . . . . . 

(Imiona, nazwiska i adresy zamieszkania świadków)

dokumentów:

1.  . . . . . . . . . . . . . . 
2.  . . . . . . . . . . . . . . 
3.  . . . . . . . . . . . . . . 
4.  . . . . . . . . . . . . . . 


Uzasadnienie

 . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


 . . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis powoda)


Załączniki:


- Odpis pozwu
-  . . . . . . . . . . . . . . 
-  . . . . . . . . . . . . . . 
-  . . . . . . . . . . . . . . 

Do pozwu należy dołączyc ponadto tyle kopii załączników ile jest uczestników postępowania.
Jeżeli wartośc przedmiotu sporu przekracza kwotę 70 tyś zł pozew należy wnieść do właściwego Sądu Okręgowego