. . . (Miejscowość). . .  dnia . . . (data) . . . 


Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział II Karny

Oskarżyciel prywatny: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Oskarżony: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 

Akt oskarżenia
w sparwie z oskarżenia prywatnego

Wnoszę o:

I. Akt oskarżenia przeciwko . . . (Imię i nazwisko oskarżonego) . . . oskarzonemu o . . . (opis czynu oskarżonego z podaniem dnia, miejsca jego popełnienia, skutki czynu, np. uszkodzenie ciała) . . . tj. o czyn z art. . . . (podać odpowiedni artykuł z Kodeksu Karnego) . . . Kodeksu karnego.

Uzasadnienie:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 . . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis oskarżyciela)


Osoby podlegające wezwaniu na rozprawę:


- oskarżyciel prywatny : . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . .  
- oskarżony : . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
- świadkowie:
 . . . (Imię, nazwisko świadka i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
 . . . (Imię, nazwisko świadka i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 

Załączniki:
- odpis aktu oskarżenia
- np. zaświadczenie lekarskie