Sygnatura akt . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . (Miejscowość). . .  dnia . . . (Data) . . . 

Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział II Karny

Wnoszący sprzeciw: . . . (Imię, nazwisko i dokladny adres z kodem pocztowym) . . . 

Sprzeciw
od wyroku nakazowego

Niniejszym wnoszę sprzeciw od wyroku nakazowego Sądu Rejonowego w . . .(Miejscowość siedziby sądu) . . ., z dnia . . .(Data wydania wyroku nakazowego) . . ., sygnatura akt . . .(Podać sygnaturę akt sprawy) . . . i wnoszę o rozpoznanie sprawy na zasadach ogólnych.

Uzasadnienie

. . . (W uzasadnieniu należy podać dlaczego składający sprzeciw nie zgadza się z wyrokiem. Uzasadnienie dla skuteczności tego pisma nie jest konieczne.). . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis składającego sprzeciw)

Załączniki:

- Odpis sprzeciwu

W załączniku należy dołączyć dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w uzasadnieniu sprzeciwu w tym odpisy sprzeciwu i załączników dla każdej ze stron postępowania.