. . . (Miejscowość). . .  dnia . . . (data) . . . 

Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział I Cywilny

Wnioskodawca: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Uczestnicy:
1.  . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
2. . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
3. . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
4. . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Wartość przedmiotu sprawy . . . (Określenie wartości masy spadkowej) . . .  złotych

Wniosek
o dział spadku po . . . (Imię, nazwisko spadkodawcy) . . .

Wnoszę o:

Dokonanie działu spadku po . . . (Imię, nazwisko spadkodawcy) . . ..
Postępowanie o stwierdzenie nabycia spadku toczyło się przed Sądem Rejonowym w  . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . , sygnatura akt  . . . (Podać sygnaturę akt sprawy) . . .   


W skład spadku wchodzi:
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . (Należy wymienić składniki majątku spadkowego) . . .

Propozycja podziału

 . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 . . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis wnioskodawcy)

Załaczniki:


- Odpis wniosku dla sądu
- Poświadczenie prawa własności jeżeli w skład spadku wchodzi nieruchomość
-  . . . . . . . . . . . . . . 
-  . . . . . . . . . . . . . . 

Do wniosku należy dołaczyc ponadto tyle kopii załączników ile jest uczestników postępowania.