Sygnatura akt . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . (Miejscowość). . .  dnia . . . (Data) . . . 


Sąd . . .(Rejonowy/Okręgowy) . . .
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział Karny

Wnioskodawca:: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 

Wniosek
o odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności

Zwracam się o odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności w wymiarze . . .(Podać wymiar kary) . . ., orzeczonej wyrokiem Sądu Rejonowego / Okręgowego w . . .(Podać siedzibę sądu) . . . z dnia . . .(Podać datę wydania wyroku) . . . sygnatura akt . . .(Podać sygnaturę akt sprawy) . . . na okres . . .(Okres odroczenia) . . . miesięcy.

Uzasadnienie

. . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 . . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoreczny podpis składającego wniosek)

Załączniki:

W załączniku należy dołączyć dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w uzasadnieniu wniosku.