. . . (Miejscowość). . .  dnia . . . (data) . . . 

Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział III Rodzinny i Nieletnich

Wnioskodawca: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Uczestnicy:
1.  . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 

Wniosek
o pozbawienie władzy rodzicielskiej 

Wnoszę o:

I.Pozbawienie władzy rodzicielskiej uczestnika postępowania . . . (Imię i nazwisko uczestnika) . . . nad jego małoletnim dzieckiem . . . (Imię i nazwisko dziecka) . . . urodzonego dn. . . . (Data urodzenia dziecka) . . . roku, w  . . . (miejscowość urodzenia dziecka) . . ..
II.Zasądzenie kosztów procesu wg norm przepisanych. 
III.Przeprowadzenie wskazanych w uzasadnieniu wniosku dowodów. 

Uzasadnienie:
...........................................................................................................................................................................................................................................................

. . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

- Odpis wniosku dla sądu
- Odpis skrócony aktu urodzenia.
-  . . . . . . . . . . . . . . 
-  . . . . . . . . . . . . . . 

Do wniosku należy dołączyc ponadto tyle kopii załączników ile jest uczestników postępowania.