. . . (Miejscowość). . .  dnia . . . (Data) . . . 

Sad Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział I Cywilny

Wnioskodawca: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Uczestnicy:
1.  . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
2. . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
3. . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
4. . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Wartość przedmiotu sprawy . . . (Określenie wartości zasiedzianej nieruchomości) . . .  złotych


Wniosek
o stwierdzenie zasiedzenia własności nieruchomości

Wnoszę o:

I. Stwierdzenie, że wnioskodawca . . . (Imię, nazwisko wnioskodawcy) . . .  nabył przez zasiedzenie z dniem  . . . (Data upływu terminu zasiedzenia) . . . roku własnosci nieruchomości położonej w . . . (Miejscowość położenia nieruchomości) . . . o numerze . . . (Numer działki) . . . objętej księgą wieczystą o numerze KW . . . (Numer księgi wieczystej) . . . a prowadzonej przez Sąd Rejonowy w . . . (Siedziba sądu prowadzącego księgę wieczystą) . . ., Wydział Ksiąg Wieczystych.
II. Zasądzenie kosztów procesu wg norm przepisanych. 
III. Przeprowadzenie wskazanych w uzasadnieniu wniosku dowodów. 

Uzasadnienie:

. . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


. . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis wnioskodawcy)

Załaczniki:

- Odpis wniosku dla sądu
- Odpis księgi wieczystej
-  . . . . . . . . . . . . . . 
-  . . . . . . . . . . . . . . 

Do wniosku należy dołączyc ponadto tyle kopii załączników ile jest uczestników postępowania.