. . . (Miejscowość). . . . dnia . . . (Data) . . . 

Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział Cywilny

Powód: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Pozwany: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Sygnatura akt: . . . (Podać syganturę akt sprawy) . . . 

Wartość przedmiotu sporu . . . (Określenie wartości przedmiotu roszczenia powoda) . . .  złotych

Wniosek
powoda o zwolnienie od kosztów sądowych

wnoszę o:
I. Zwolnienie mnie od zapłaty kosztów sądowych w sprawie przeciwko . . .(Imię i nazwisko osoby pozwanej ) . . . o  . . . (określić w jakiej sprawie toczy się postępowanie np. o zapłatę). . .

Uzasadnienie

 . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 . . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis wnioskującego)

Załączniki:

- np. zaświadczenie o zarobkach
- np. zaświadczenie lekarskie